Funkcionalna anatomija kolenog zgloba
Zglob kolena predstavlja zglob po tipu šarke, zbog čega spada u grupu manje pokretnih zglobova. U zglobu kolena se obavljaju pokreti savijanja (fleksije) i opružanja (ekstenzije), a pri savijenom kolenu moguća je i spoljašnja i unutrašnja rotacija.
Stabilizatori kolena se dele na pasivne (ligamenti kolena i meniskusi) i aktivne (mišići kolena)
Pasivni stabilizatori kolena:
- Kolateralni ligamenti (unutrašnji MCL i spoljašnji LCL) nalaze se na bočnim stranama kolenog zgloba i stabilizuju zglob kolena u bočnim pravcima (valgus i varus sila)
- Ukršteni ligamenti (prednji ACL i zadnji PCL) nalaze se u unutrašnosti kolena, imaju funkciju da stabilizuju koleno pri pokretima promene pravca. Ukršteni ligamenti sprečavaju klizanje kolena u pravcu napred – nazad potkolenice u odnosu na natkolenicu.
- Meniskusi (medijalni i lateralni) – smanjuju kontakt između butne kosti (femur) i potkolenice (tibijalnog platoa). Meniskusi predstavljaju hrskavičave strukture, koje se nalaze u zglobu kolena između zglobnih površina kosti natkolenice (femura) i potkolenice (tibije). Postoje dva meniskusa - medijalni (sa unutašnje strane kolena) i lateralni (sa spoljašnje strane kolena). Meniskusi su u obliku polumeseca i imaju prednji i zadnji rog. Uloga meniskusa pri pokretima kolenog zgloba je amortizacija mehaničkih sila u kolenom zglobu. Pri pokretima kolena sila opterećenja u kolenom zglobu raspoređuje se preko meniskusa na široj površini kosti potkolenice.
Aktivni stabilizatori kolena:
- opružači (ekstenzori) kolena – mišić kvadriceps
- pregibači (fleksori) kolena – zadnja loža buta: mišić biceps femoris, semitendinosus i semimemebranosus
- primicači (aduktori) noge – veliki, dugi i kratki primicač, mišić gracilis
Rehabilitacija kod povreda kolena zahteva jačanje:
- mišićne snage
- izdržljivosti
- fleksibilnosti
- propriocepcijeIzostajanje neke od ovih komponenti dovodi do nekompletno rehabilitovanog ekstremiteta i povećava verovatnoće nove povrede. Ne postoji ništa u pacijentovim sportskim performansama što od njega zahteva da podigne veliki teret odjednom, kroz jedan opseg pokreta, za bilo koliko dug period vremena, osim ako je on dizač tegova. Kod većine sportista, brzina ekstremiteta prelazi 240 stepeni u sekundi, a kod nekih dostiže i 400 – 600 stepeni u sekundi. Zbog toga, ako je program rehabilitacije skoncetrisan samo na snagu mišića, onda pacijent nije u potpunosti rehabilitovao svoje koleno. Takođe, zbog koncepta specifičnosti treninga u vežbama, najbolje je vežbati pacijenta na način koji je najsličniji specifičnim sportskim zahtevima. Za sportistu čija je aktivnost vezana za veće brzine, potrebno je više rehabilitovati i vežbati anaerobni mehanizam. Kod sportova sa manjim brzinama, potrebne su pripreme brzine i kondicije prilagođene tim brzinama. Osnova je rad na aerobnoj kondiciji i to se ne sme zanemariti.
Najvažniji element u rehabilitaciji osoba sa povredom kolena je priprema pre operacije. Svi pacijenti sa povredama kolena treba da započnu pripreme kvadricepsa i vežbe podizanja ispravljene noge. Mišić koji je preoperativno bio vežban i treniran za funkcionisanje, doći će mnogo brže do svojih normalnih mogućnosti od onog sa kojim se nije radilo. Pacijent započinje vežbe za jačanje kvadricepsa i vežbe podizanja ispravljene noge odmah posle operacije!
Bol je prvi postoperativni ograničavajući faktor i sve bi trebalo učiniti da se smanji njegov intenzitet. Najnoviji prodor u tom pravcu je upotreba TNS (transkutana neuralna stimulacija). Često je moguće da pacijent radi vežbe podizanja ispravljene noge na sam dan operacije.Drugi ili treći dan posle operacije, pacijent počinje vežbe za povećanje pokretljivosti. Nekad se mislilo da početak vežbi za povećanje pokretljivosti pre skidanja konaca loše utiče na zarastanje rane. Sa današnjim jakim sintetičkim materijalima konca to više nije slučaj. Pacijenti mogu bez rizika da počnu sa vežbama pokretljivosti tri do četiri dana posle operacije. Većina pacijenata dostiže 90° fleksije kada su konci uklonjeni oko dve nedelje kasnije.
Za vreme boravka u bolnici, pacijent mora probati da dostigne aktivnu punu ekstenziju kolena. Ovo se može postići vežbajući kvadriceps u malim lukovima. Peškir ili ćebe se postavlja ispod kolena i pacijent počinje da vežba vastus medialis u poslednjih 20 stepeni od terminalne ekstenzije. Što se ranije dobije termilana ekstenzija, brže će rehabilitacioni program imati progres i više će koleno biti funkcionalno.
Posle dve nedelje, konci se skidaju. Pacijent se, ako nije u gipsu, šalje na hidroterapiju i na vežbe za povećanje pokretljivosti. Ako je pacijent u gipsu, na terapiju se čeka do skidanja gipsa, oko šest nedelja kasnije. Ako sala za fizikalnu terapiju ima Kinetron (izokinetička mašina koja se upotrebljava za vežbe terminalne ekstenzije kolena i za ambulantni trening posle opracija kolena), pacijent se postavlja na mašinu i dovodi se do terminalne ekstenzije. Ono o čemu se mora voditi računa u toku programa rehabilitacije je da nikako ne dode do povećanja otoka kolena. Ako zglob otiče, program rehabilitacije se znatno produžava. Bolje je početi sa programom izometrijskih vežbi nego sa programom vežbi sa progresivnim opterećenjem, ukoliko će vežbe sa progresivnim opterećenjem da dovedu do povrede i izazovu otok.
Sportisti se ne dozvoljava da pređe na punu sportsku aktivnost dok ne dostigne najmanje 90 % snage mišića u poređenju sa zdravom nogom. Poželjno je dostići 95 % – 100 %. Mora se voditi računa da se oporavak od 90 % ne određuje samo u smislu jačine mišića, nego takođe u smislu snage i izdržljivosti. Hamstringsi (fleksori kolena) poboljšavaju svoju funkciju brže od kvadricepsa osim posle reparacije prednjeg ukrštenog ligamenta.
Posle povrede kolena, nisu samo kvadriceps i hamstrings grupe mišića kojima je potrebna rehabilitacija. Fleksori kuka, ekstenzori, abduktori i aduktori takođe će atrofirati i postati slabi. Program istezanja hamstringsa, kvadricepsa i preponskih mišića ne samo da je vitalni deo rehabilitacionog programa, nego i integralni deo prevencije povrede.
